Hoja para repartir - Su corazón, su vida Manual

Hoja para repartir: Sesión 12Formulario de seguimiento de las actividades de los promotores

SÓLO PARA USO INTERNO (Para la Estrategia 3)

Número de identificación del participante:

Nombre de la persona que completa el formulario:

Número de identificación del promotor o la promotora:

Persona que enseña el manual:

Lugar donde se imparte el proyecto: Clínica

Utilice este cuadro para registrar las valores o medidas correspondientes para cada participante en el proyecto.

¿Cuáles de las siguientes actividades hace usted? Marque con una “X” todas las que correspondan.

¿Cuáles de las siguientes actividades hace usted?

Actividades

Primer encuentro

Seguimiento a los 3 meses

Seguimiento a los 6 meses

Seguimiento a los 12 meses

Fecha (MM/DD/AÑO)

1. ¿Escucha las inquietudes del paciente? Sí, No

2. ¿Hace citas para el paciente? Sí, No

3. ¿Le recuerda al paciente las citas que tiene? Sí, No

4. ¿Hace arreglos para obtener medios de transporte para el paciente? Sí, No

5. ¿Sirve como intérprete para el paciente? Sí, No

6. ¿Le da materiales educativos o de consejería al paciente? Sí, No

7. ¿Repasa con el paciente los materiales educativos o de consejería? Sí, No

8. ¿Le consulta al paciente si tiene alguna pregunta sobre los medicamentos? Sí, No

9. ¿Anima al paciente para que siga el plan de tratamiento? Sí, No

10. ¿Le da sugerencias al paciente sobre qué puede hacer para acordarse de tomar los medicamentos? Sí, No

11. ¿Pregunta al paciente qué dificultades tuvo al tratar de realizar cambios en sus hábitos? Sí, No

12. ¿Le explica al paciente los beneficios de cambiar sus hábitos de estilo de vida? Sí, No

13. ¿Anima al paciente a que participe en los grupos de apoyo? Sí, No

14. ¿Refiere al paciente a los servicios de salud y comunitarios? Sí, No

15. ¿Hace visitas al hogar para dar seguimiento? Sí, No

16. ¿Realiza llamadas por teléfono para dar seguimiento? Sí, No

17. ¿Anota lo que discute con el paciente en las visitas a la casa o llamadas telefónicas? Sí, No

18. ¿Se reúne regularmente con sus supervisores? Sí, No

19. ¿Hace anotaciones en la hoja clínica del paciente? Sí, No

20. ¿Otro?: Sí, No

La información de esta página corresponde a la versión impresa de Su corazón, su vida: Manual del promotor y la promotora de salud. Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Publicación N.o 08-4087 del NIH, impresa originalmente en el año 2000 y actualizada en mayo de 2008.

Última actualización: marzo de 2012