Su corazón, su vida: Manual del promotor y la promotora de salud

Hoja para repartir: Sesión 12Formulario de valores clínicos y seguimiento

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SÓLO PARA USO INTERNO (Para la Estrategia 3)
No. de identificación del participante:
Nombre de la persona que completa el cuestionario:
No. de identificación del promotor(a):
Lugar donde se imparte el proyecto: Clínica

Datos del participante

1. Fecha de hoy ( MM / DD / AÑO ):
2. Edad (en años):
3. Sexo: Masculino, Femenino
4. ¿Se considera usted hispano o latino? Sí, No
5. De qué raza se considera? Seleccione una o más de estas categorías: Nativo de Alaska, indígena americano, asiático, negro o afromericano, nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico, blanco.
6. Lugar de nacimiento: Ciudad Estado País
7. Tiempo viviendo en los Estados Unidos: años meses
8. Idioma que prefiere: Inglés, Español, Ambos
9.  ¿Hay en su familia historia de enfermedades del corazón? Sí, No, No sé

10. Colesterol en la sangre

    Pregunta	Datos basales	6 meses después de los datos basales	12 meses después de los datos basales
    Fecha
    ¿Alguna vez le ha dicho su médico u otro profesional de la salud que usted tiene el colesterol alto? Sí, No
    ¿Toma medicamentos? Sí, No
    Total (mg/dL)
    LDL (mg/dL)
    HDL (mg/dL)
    Triglicéridos (mg/dL)

11. Presión arterial

    Pregunta	Datos basales	6 meses después de los datos basales	12 meses después de los datos basales
    Fecha
    ¿Alguna vez le ha dicho su médico u otro profesional de la salud que usted tiene prehipertensión? Sí, No
    ¿Alguna vez le ha dicho su médico u otro profesional de la salud que usted tiene presión arterial alta? Sí, No
    ¿Toma medicamentos? Sí, No
    Promedio de dos medidas: Sistólica (mmHg)
    Promedio de dos medidas: Diastólica (mmHg)

12. Diabetes

    Pregunta	Datos basales	6 meses después de los datos basales	12 meses después de los datos basales
    Fecha
    ¿Alguna vez le ha dicho su médico u otro profesional de la salud que usted tiene prediabetes? Sí, No
    ¿Alguna vez le ha dicho su médico u otro profesional de la salud que usted tiene un nivel alto de glucosa (azúcar) en la sangre? Sí, No
    ¿Toma medicamentos? Sí, No
    Hb A1C (%)
    Nivel de glucosa en la sangre (en ayunas)

13. Sobrepeso y obesidad

    Pregunta	Datos basales	6 meses después de los datos basales	12 meses después de los datos basales
    Fecha
    Estatura - pies y pulgadas o metros y centímetros
    Peso - libras o kilos
    Índice de masa corporal (IMC)
    Medida de la cintura - pulgadas o centímetros

14. Medicamentos: Si el paciente toma medicamentos pregunte lo siguiente

    Pregunta	Datos basales	6 meses después de los datos basales	12 meses después de los datos basales
    Fecha
    ¿Toma sus medicamentos siguiendo las instrucciones del doctor? Sí, No

15. Si la respuesta a la pregunta 14 es “no,” por favor pregúntele al paciente: “¿Me puede decir por qué no está tomando sus medicamentos?” (Basándose en lo que dice el paciente, por favor marque todas las respuestas correspondientes.)

    Preguntas de los medicamentos

    Pregunta	Datos basales	6 meses después de los datos basales	12 meses después de los datos basales
    Fecha
    a. Creo que tomar medicamentos todos los días no me hace bien. Sí, No
    b. Me olvido de tomar mis medicamentos. Sí, No
    c.No entendí lo que el doctor me dijo. Sí, No
    d. Dejo de tomar mis medicamentos cuando me siento mejor. Sí, No
    e. Me siento mal cuando tomo los medicamentos. Sí, No
    f. No tengo quien me ayude. Sí, No
    g. No tengo dinero para comprar los medicamentos. Sí, No
    h. Otra razón (por favor, especifique):

Última actualización: marzo de 2012