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Formulario de pruebas para identificar el riesgo de enfermedades del corazón

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SÓLO PARA USO INTERNO (Para la Estrategia 2b)

Número de identificación del participante:

Nombre de la persona que completa el formulario:

Número de identificación del promotor o la promotora:

Lugar donde se imparte el proyecto:  Organización comunitaria, Otro lugar (favor especifique)

Nombre de la organización con quien está asociado:

Utilice este cuadro para registrar las valores o las medidas correspondientes para cada participante en el proyecto.

Los valores o medidas correspondientes
Información Pre-test Post-test
Fecha (MM/DD/AÑO)    
Presión arterial promedio de dos lecturas Sistólica (número superior) mmHg    
Diastólica (número inferior) mmHg    
Sobrepeso y obesidad Estatura: pies y pulgadas o metros y centímetros    
Peso: libras o kilos    
Índice de masa corporal (IMC): IMC    
Medida de la cintura: pulgadas o centímetros    
Colesterol en la sangre Total: mg/dL    
LDL: mg/dL    
HDL: mg/dL    
Triglicéridos: mg/dL    
Glucosa en la sangre Hb A1C    
Nivel de glucosa en la sangre (no en ayunas)    
Nivel de glucosa en la sangre (en ayunas)    

Todo participante con un nivel elevado de cualquiera de estas medidas deberá ser referido para una evaluación adicional.

  • ¿Tiene el participante un nivel elevado de alguna medida? Sí, No
    En caso afirmativo, el participante será referido a:
  • ¿El participante recibió cuidados de seguimiento? Sí, No

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La información de esta página corresponde a la versión impresa de Su corazón, su vida: Manual del promotor y la promotora de salud. Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Publicación N.o 08-4087 del NIH, impresa originalmente en el año 2000 y actualizada en mayo de 2008.

Última actualización: marzo de 2012

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